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《原著論文》 | ||||
禁煙における短期間のストレス状態の変化 | ||||
日本赤十字社医療センター 健康管理センター 矢野 直子 |
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キーワード:禁煙、ストレス、ストレスチェックリスト、ニコチン依存症 目的 2006年6月より禁煙治療に保険が適用され、喫煙は「ニコチン依存症」であり、嗜好でなく病気という認識のもと、指導の面でも禁煙を勧めやすくなった。しかし、喫煙者の多くは、「タバコはストレス解消」「禁煙したらストレスがたまる」「仕事のストレスが強いから今は禁煙できない」とストレスを楯に禁煙決意に踏み込めない場合が多い。「禁煙したらストレスがたまる」のは、事実なのか。喫煙者が禁煙を決意し、禁煙を継続した場合、どのようなストレス変化があるのだろうか。 ストレス状態を客観的に捉える手法として、生理学的手法や心理学的ないくつかの客観的手法があるが、日赤医療センター健康管理センターでは、人間ドック受診者のストレスレベル評価、心身症のスクリーニングとして、ストレスチェックリスト(以下SCL)(表1)を用いている。これは、1980年に桂により、ストレス状態で表れてくる自律神経失調症状を中心に作成されたものである。村上ら1)は、健常人のストレス状態に関する研究で、首都圏に在住する健常人293人を対象としてSCLによりストレス状態を分析した結果、主観的ストレス度の増加と主観的健康状態の悪化、身体的・情緒的愁訴の数とストレス度の増加のいずれにおいても相関がみられたと報告している。また。同様の傾向は、折津2)3)をはじめ、多数報告されており、健常人がストレス状態によって、身体の不全感、違和感を自覚し、自律神経失調状態に陥っている時期を、心身症になる前のpre-stageとして認識するためには、ストレスと心身相関に対する認知がなさなければならず、この自己評定が有用であるとしている。 このSCLを用い、2005年に1日ドック受診者を対象に我々が行なった調査では、喫煙者は非喫煙者に比べストレス感を感じているものが多く、SCLの平均点数も、非喫煙者、過去喫煙者に比べ有意に高かった4)。では、禁煙治療に保険が適用される3ヶ月間では、ストレス感はどのような変化があるのだろうか。今回、禁煙時と禁煙継続3ヶ月目のストレス状態の変化をSCLとアンケートで比較調査したので、報告する。 対象者 2006年7、8月の禁煙外来初診者52名のうち、治療中の精神疾患がある者は除き、保険診療の禁煙プログラムに沿って5回受診し、禁煙を継続できた35名。対象者の背景は、男女比20名:15名、平均年齢52.5歳:42.3歳、TDSテスト7.5点:7.7点、ブリンクマン指数1055:481、過去禁煙歴1.1回:0.8回である。現在加療中の疾患があるものは、35名中10名、うち癌の術後管理中が3名である。 禁煙の目的は、「自分の健康のため」が20名(57%)、「自分と家族の健康のため」が5名(14%)、「加療中の疾患のため」が3名(8.6%)であった。禁煙のきっかけは、「禁煙治療に保険適用」が11名(31%)、「保険適用と家族、知人の勧め」が8名(23%)、「医師の勧め」「家族の癌」がそれぞれ2名(5.7%)であった。 方法 初診時と3ヶ月目の受診時に対象者に承諾を得て、SCLと、アンケート(表2)で調査した。SCLの項目と判断基準は(表1)に示す。6点以上が軽いストレス状態で要注意、11点以上が中等度のストレス状態で、場合により専門家のカウンセリングが必要、21点以上は重度のストレス状態で要治療となっている。なお、男性より女性のほうが高い傾向があるとされている。アンケートでは、日常のストレスの有無、禁煙または禁煙継続をストレスと感じるか、3ヶ月間でのストレス変化、タバコはストレス解消の手段であるかなどの項目と、禁煙成功の感想から検討した。それぞれの変化については、Wilcoxonの符号付順位和検定で評価した。また、禁煙継続の有無は、一酸化炭素呼気テストで必ず確認した。今回の調査では、「継続している」と自己申告された方の呼気中一酸化炭素は、0~6ppmであった。 |
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《原著論文》 | ||||
加濃式社会的ニコチン依存度調査票による女子学生のタバコに対する意識調査(2006年度) | ||||
栗岡成人1、稲垣幸司2、吉井千春3、加濃正人4
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《WAT特集》 | ||||
WALK AGAINST TOBACCO 2006 WEEK 4 REVISITED |
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Mark Gibbens |
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前号からの続き― |
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参考サイト:Walk Against Tobacco 2006 (Galleryにいろいろな写真があります) ※WAT:WALK AGAINST TOBACCO |
禁煙外来から | ||
診療録(4) 成人5例 未成年4例 |
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日本禁煙学会では禁煙指導をしているドクターやナースからの申請書類を厳正に審査し、禁煙専門医あるいは禁煙専門看護師として認定しております。その時に提出する診療録がすでに約1,500例集まっております。その中から、毎号数点ずつを選び、作成者の了解を得て、ご参考までに呈示いたすことに編集委員会で決まりました。 ただし、保険で治療が行われる以前の自費で行われていた時も含まれていますので、そのつもりでご覧下さい。禁煙指導が画一的なものでなく、個々の対象に合わせてアレンジしていくことの必要性を痛感できると思います。 なお、プライバシー保護のために、個人を類推される可能性のある情報は医学的解釈に影響のない範囲で省略・改変してあります。
症例1 52歳 男性 喫煙歴 20歳より32年、1日30本 疾病・既往歴 検診にて胸部異常陰影を指摘され受診。咳が少しあり、最近食欲が不振である。 禁煙指導 胸部CTスキャンでは異常陰影なし。胃内視鏡も萎縮性胃炎のみ。検査結果を説明時に、咳、食欲不振に喫煙が関係していることを説明。禁煙の意志があったため、ニコチン依存症の機序について説明。すぐにニコチンパッチを用いた禁煙を希望されたため、ニコチネルTTS30を開始。ニコチネルTTS30は結局28枚投与するも、最後の6枚は使用しなくて済んだとのことである。 禁煙の経過 1週目:ニコチネルTTS30を1枚貼付し、禁断症状は比較的軽微で、問題なく禁煙できていた。禁煙により、咳の減少を認め、禁煙のメリットを早くも感じた。 2週目:ニコチネルTTS30を1枚貼付。代償行動法としてキシリトールガムを主に使用する。とくに大きな問題なく禁煙続行。 3週目:同様に経過 4週目:ニコチンパッチなしでもやって行けそうな気がしたので、自分でニコチンパッチを中止してみたところ、代償行動法のみにて無理なく禁煙ができる自信がついたとのことにて、以後ニコチンパッチは中止する。 6週目:禁煙続行するも食欲がでて肥満が進んだとのことで、カロリー制限を指導。タバコを止められて自覚症状も取れ、病気の予防にもなり喜んでいる。 転帰 その後、禁煙は続けている。 考察 喫煙の健康に与える影響についての理解力も良く、もともと禁煙したい気持ちがあったところに症状、疾患がみつかり、すんなり禁煙できたものと思われる。ニコチンパッチを急に止めてもあまり禁断症状がでない人があることを良く経験する。 症例2 43歳 男性 喫煙歴 18歳より25年間、1日60本 疾病・既往歴 検診にて胸部網状陰影を指摘され受診 禁煙指導 胸部CTスキャンにて両側上肺野に壁在性小嚢胞の多発あり、また尿糖陽性でGTT糖尿病型、高血圧傾向もあった。CTスキャンの検査結果を説明する時に、肺嚢胞が喫煙に由来することを説明し、COPDについて説明した。また糖尿病や動脈硬化にも喫煙が悪影響を与えることを説明したところ、禁煙を決意した。ニコチン依存症の機序について説明。ニコチンパッチを用いたほうが無理なく禁煙できると説明したが、希望せず、自分で断煙をやってみると言われるので、代償行動法について説明し、パンフレットも渡した。ところが2日後に、やはり我慢できないとのことで、ニコチン置換療法を希望して来院した。ニコチネルTTS30を開始、14枚、20を14枚、10を14枚投与して禁煙は成功した。 禁煙の経過 1週目:ニコチンパッチは費用がかかるとのことで、根性型の断煙を試みたが、禁断症状が強く、ニコチネル30を開始した。一番苦しいところで、ニコチンパッチを開始したので、ニコチン依存症の禁断症状を身をもって理解した。 2週目:ニコチネルTTS30継続使用し、代償行動法としてキシリトールガムを主に使用した。特に大きな問題なく、禁煙続行。 3週目:ニコチネルTTS20でもやれそうだとの希望あり、処方する。糖尿病があるが、食欲がでてきたため、栄養士による食事指導をおこなった。 5週目:順調に経過し、ニコチネルTTS10に減量。 7週目:順調に経過し、自信がついたとのことでニコチンパッチを中止した。 9週目:糖尿病は食餌療法のみでコントロールが可能である。 転帰 空腹時に喫煙したくなることがあるようだが、いまのところ再喫煙なし。 考察 CTにて肺嚢胞を見せ、COPDが喫煙で生じること、すでに糖尿病もでているが、それにも喫煙が悪影響を与えていることなどを説明することで、容易に禁煙を決意した。実際に疾患を併発している人は喫煙との関係をよく説明すれば禁煙の動機づけが容易にできる。 症例3 50歳 男性 喫煙歴 17歳から33年間、1日30本 疾病・既往歴 特記すべきもの無し 禁煙のきっかけ 自身と家族の健康のため 禁煙指導 職業は会社員。職場は分煙であり、休み時間や食後の一服がやめられず、また休日でも自宅で喫煙していた。定期健診受診の際に産業医から禁煙を勧められ、また自身の年齢も50と言うこともあり、今回本格的に健康を意識して、禁煙外来を受診した。FTND9点とニコチン依存度が高く、受診日よりニコチン置換療法を施行。ニコチネルTTS30から開始し、通常通り8週間使用した。同時に禁煙の効能についての簡単な冊子を渡し、短期的および長期的な禁煙のモチベーションを維持するように精神的なサポートをおこない、定期的に2~4週ごとに受診してもらった。 禁煙の経過 1週目:タバコが吸えないイライラ感があるも、禁煙パイポやのど飴で口寂しさを解消した。 2週目:タバコを吸いたい気持ちはあるも、徐々に頻度は少なくなった。 4週目:他人のタバコの煙が不快に思うようになり、と同時に吸いたい気持ちもほとんどおこらなくなった。 8週目:吸いたい気持ちもおこらず、またたまにパッチを貼り忘れることもあり、ほとんどタバコを意識しなくなった。 4ヶ月目:パッチ終了後も再喫煙なく、経過良好である。 転帰 1年後も禁煙継続中である。 考察 自身の禁煙のモチベーションをどれだけ維持できるかが重要であり、このケースでは、禁煙の効能についての簡単な冊子が短期的および長期的な禁煙を続けるにあたって有用であったと考えられる。 症例4 年齢30歳 女性 喫煙歴 24歳から6年間、1日20本 疾病・既往歴 特記すべき事なし 禁煙のきっかけ 肺がんに罹患した喫煙者の母親のすすめで来院。 禁煙指導 ヘビースモーカーの母親が肺がんに罹患。その母親のすすめもあり、禁煙外来を受診した。FTND5点とニコチン依存度中等度と判断した。受診日よりニコチン置換療法を施行、ニコチネルTTS30から開始したところ、不眠を訴えたため、ニコチネルTTS20に変更したが、吸いたい気持ちが収まらず、反動で以前の喫煙本数に戻ってしまった。リセット禁煙を併用しながら、禁煙のモチベーションの維持を試みるも、自宅に帰ると、病気の母親の看病などによる心労の疲れもあり、ストレスが解消せず、3ヶ月後の予定受診日に受診せず、その後連絡なし。 禁煙の経過 1週目:不眠を自覚。 2週目:吸いたい気持ちが強く、イライラ感増強。 4週目:再喫煙し、以前の喫煙習慣にもどる。 8週目:喫煙の罪悪感にさいなまれるも、自身でのコントロールが困難。 12週目:頭では理解しているものの行動習慣の変更、修正が不能。 3ヶ月目:受診せず。 転帰 禁煙不成功 考察 ニコチンパッチの副作用である不眠が禁煙の第一歩を妨げた要因と考えられた。本例では身体的依存は中等度であり、ニコチンパッチはニコチネルTTS20より開始し、徐々に漸減する方法かニコチンガムを使用する方が適切であったと考えられる。ニコチン補助薬の適正使用について再考させられた一例であった。 失敗の反省 1:禁煙の動機が自分の中になく、母親から勧められたこと。 2:睡眠障害は1週間で終わるので、睡眠薬を使っても良かった。 3:その結果、不十分のNRTで開始したので、離脱症状が強くでた。 4:ストレスは離脱症状なのに、母親の看病に原因を求めた。 ことなどが、失敗の理由であった。 症例5 63歳 男性 喫煙歴 20歳から43年間、1日20本 疾病・既往歴 63歳より慢性閉塞性肺疾患(COPD) 禁煙のきっかけ 定年退職を迎え、年齢的にみても禁煙しようと決意 禁煙指導 職業は会社員。職場は分煙であるが、会議中はみな喫煙しているとのこと。定期健診の際にCOPDを指摘され、また自身の年齢も63歳と定年間近ということから健康を意識し、禁煙外来を受診した。FTND7点とニコチン依存度が高く、受診日よりニコチン置換療法を施行。ニコチネルTTS30から開始し、通常通り8週間使用した。同時に禁煙の効能についての簡単な冊子を渡し、短期的および長期的な禁煙のモチベーションを維持するように精神的なサポートをおこない、定期的に2~4週ごとに受診してもらった。 禁煙の経過 1週目:吸えないイライラ感と他人の喫煙をうらやましく思う。 2週目:イライラ感は減ってきたが、吸いたい気持ちは強くある。 4週目:口寂しさはあるものの、吸いたい気持ちはほとんど無くなった。 8週目:他人の喫煙を不快に思うも、口寂しさは解消できず。 12週目:パッチを止めて2週間後、宴会の際に再喫煙した。 4ヶ月目:喫煙する日としない日があり、また喫煙しても以前のような満足感は得られないものの、つい口寂しさや手持ちぶさたから喫煙してしまう。ただし、平均喫煙本数は1日数本であり、定年退職後に再度禁煙チャレンジする予定である。 転帰 ニコチン置換療法施行2週間まで禁煙成功するも以後は禁煙不成功。ただし、今回短時間でも禁煙に成功したことが自身につながり、次回の禁煙に期待したい。 考察 ニコチン置換療法により、短期的な禁煙が成功するも、再喫煙したケースで長期的には禁煙不成功例である。パッチ中止後の生活指導の説明が不十分であったことと、本人の油断が今回の再喫煙の要因と考えられた。長期的な禁煙成功を視野に入れた禁煙指導マニュアルの作成が必要と考えられた。 失敗の反省 1:なぜ禁煙するのか、どうして喫煙していたのかを理解していなかった。 2:ニコチンパッチでイライラが止まらなかったら、ニコチンガムを併用しても良かった。 3:宴会の際にアルコールが入ると吸いたくなるということを理解していなかった。 4:1日数本であっても、すぐに元のように戻ると考えられる。
その理由は、1:自分から本当にやめたいと思ってはいない 2:親が連れてこなければフォローアップができない 3:たいていは親が平気な顔をして吸っており、なぜやめなければならないかを理解していないなどの理由による。また、依存症がすでに確立しているので、身体的依存ばかりでなく、心理的依存にも気を配って治療をしなければならない。米国の一部ではマリファナの治療よりも難しいと言われていることにも一理ある。以下の1~3例は禁煙外来ではなく、養護教諭の指導である。 症例1 16歳 女性 喫煙歴 7年 疾患 なし 禁煙のきっかけ 喫煙臭が気になる。 禁煙指導の内容 保健室で作成したポスターや資料を見せ、タバコの害について説明した。その後、本人の禁煙への意欲を確認した後、喫煙道具を処分するように指導した。その後具体的な禁煙方法(お茶を飲む、ガムをかむなど)を指示した。 禁煙指導の経過 喫煙歴が長いので禁煙することが難しいと思うが、毎日保健室に来室しており、そのたびに禁煙状態を確認し励ましている。 禁煙指導の転帰・結果 禁煙を決意したところで、禁煙を始めてまだ2週間である。禁煙外来の受診はないが、本人の禁煙への意欲は高いので、丁寧にサポートしたい。 症例2 16歳 男性 喫煙歴 5年 疾患 なし 禁煙のきっかけ インフルエンザに罹患し、タバコがいやになった。 禁煙指導の内容 保健室で作成したポスターや資料を見せ、タバコの害について説明した。その後本人の禁煙への意欲を確認した後、具体的な禁煙方法(氷をなめる、ガムをかむなど)を指示した。 禁煙指導の経過 ほぼ毎日保健室に来室するので、そのたびに禁煙状態を確認し励ましている。タバコの臭いがすると吸いたくなると訴えるので、タバコに近づかないよう指導した。 禁煙指導の転帰・結果 禁煙を1ヶ月継続中、友人が喫煙している生徒が多く、喫煙の誘惑が多い環境にいるので、禁煙が継続できるか不安である。必要ならば禁煙外来を紹介する可能性もある。 症例3 17歳 女性 喫煙歴 4年 疾患 なし 禁煙のきっかけ 食事の味が美味しくないことに気がついた 禁煙指導の内容 タバコの害について指導し、禁煙を継続できるよう具体策(喫煙場所に近づかない、体を動かす、野菜を食べるなど)を指示した。タバコを購入しないと1年間で約10万円節約でき、お小遣いが増えることを強調した。 禁煙指導の経過 保健室来室時に経過を確認し、励ましている。食事の味が美味しいと感じるようになり、禁煙の効果を自分で体感している。 禁煙指導の転帰・結果 禁煙を2ヶ月継続中。本人が予想していたより禁煙することが楽だったので、継続できると思うと話している。 症例4 14歳 男性 喫煙歴 2年 1日5本 禁煙のきっかけ 父親の影響で中学生になったとき喫煙をはじめる。母親がなんとか学校で見つかる前にやめさせたいという気持ちから来院。家では喫煙を認めてしまっている。 禁煙指導の内容 依存性は低い。1日5本だけで本数は増えていない。朝、父親と1本ゆっくり吸ってから登校。学校では吸わないで、帰宅して寝るまでに4本吸う。それで本人は満足しているというので、将来的な依存性と喫煙量増加の可能性と父親からの受動喫煙、母親への影響などタバコの特性を理解するよう指導した。 禁煙指導の結果 本人は理解してくれたが、父親の喫煙も解決しないと母親の心配は現実のものとなるかもしれない。 |
日本禁煙学会の対外活動記録 (2007年4・5月) |
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