表2-1　禁煙とストレスに関するアンケート 初診時 １． 年齢　（　　　　　　　）歳 ２． 性別　　　　　男　・　女 ３． 喫煙本数　（　　　　　　　　）本 ４． 喫煙年数　（　　　　　　　　）年 ５． ブリンクマン指数（　　　　　　　　） ６． TDSテスト　（　　　　　　）点 ７． 過去禁煙歴　（　　　　　　）回　 ８． 禁煙の目的を教えてください。 �@自分の健康のため　　　�Aタバコによる自覚症状があるため　　　　�B現在加療中の疾患があるため　　　�C家族のため　　�Dその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ９． 禁煙のきっかけを教えてください。 �@保険適用　　�A医師に勧められて　　　　�Bドックや健診で勧められて �Cインターネットや案内をみて　　　�Dその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 10．日常生活において、ストレスを感じますか。 �@強く感じる　　�Aやや感じる　�Bどちらでもない　　�B感じない 11.　あなたにとって一番のストレスは何ですか。 �@仕事　　　�A仕事上の人間関係　　　�B育児　　　�C家事 �D家族（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　）　　　�Eその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 12.　あなたにとってタバコは、ストレス解消の手段となっていますか。 �@はい　　　　　�Aどちらでもない　　　�Bいいえ 13.　タバコを吸わない時間が長くなると、ストレスがたまると思いますか。 �@はい　　　　　�Aどちらでもない　　　�Bいいえ 14.　タバコを吸うことをストレスと感じますか。 �@はい　　　　　�Aどちらでもない　　　�Bいいえ 15.　禁煙することに不安はありますか。 �@はい　　　　　�Aどちらでもない　　　�Bいいえ 16.　禁煙が成功すれば、ストレスが軽減すると思いますか。 �@はい　　　　　�Aどちらでもない　　　�Bいいえ 表2-2　禁煙とストレスに関するアンケート 3ヶ月時 １．日常生活において、ストレスを感じますか。 �@強く感じる　　�Aやや感じる　�Bどちらでもない　　�B感じない ２．あなたにとって一番のストレスは何ですか。 �@仕事　　　�A仕事上の人間関係　　　�B育児　　　�C家事 �D家族（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　）　　　�Eその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３．この3ヶ月、ストレスを強く感じた時期を教えてください。 �@禁煙前　　　　�A禁煙開始〜2週間 �Bパッチの大きさが変わったとき 　　　　ア）大パッチ→中パッチ（約1ヶ月目）　　イ）中パッチ→小パッチ（約1ヶ月半） �Cパッチを使わなくなったとき（約2ヶ月目）　　　　　　　�D今現在 ４．３で、ストレスを感じたとき、どのような方法で乗り切りましたか。 ５．これから先、禁煙生活を続けることをストレスと感じますか。 �@はい　　　　　　�Aどちらでもない　　　　�Bいいえ ６．今振り返って、タバコは、ストレス解消の手段となっていましたか。 �@はい　　　　　　�Aどちらでもない　　　　�Bいいえ ７．タバコのない生活はいかがですか。 自由記載 ８．今現在、ストレスをどのように改善していますか。